La mayoría de las infecciones cutáneas son el trabajo del grupo homogéneo de los hongos conocidos como dermatofitos queratinofílicos. El dermatofitos Trichophyton rubrum es la principal causa de tinea pedis y onicomicosis . Después originario de África Occidental, el sudeste de Asia, Indonesia, y el norte de Australia, T. rubrum se extendió a Europa y América del Norte y del Sur a finales de los siglos 20 19 y principios, en los que se ha encontrado un nicho dentro de una población recientemente calzado . Desarrollos posteriores del siglo 20, incluyendo las guerras, el movimiento de salud moderno y el uso asociado de calzado oclusivo y vestuarios, y la migración de personas desde la invención del avión jumbo, promovieron una mayor incidencia de la tinea pedis y onicomicosis.
Dermatofitosis de las uñas de las manos y de los pies, en contraste con los que están en otros sitios del cuerpo, son particularmente difíciles de erradicar con el tratamiento farmacológico. Esta es la consecuencia de factores intrínsecos a la-la uña placa de la uña dura y protectora, el secuestro de patógenos entre la uña y la placa, y el lento crecimiento de la uña-así como de la relativamente escasa eficacia de los primeros agentes farmacológicos.
En los últimos años, sin embargo, han sido testigos del desarrollo de una nueva generación de fármacos antifúngicos que producen impresionantes de larga duración, las tasas de curación con tiempos de tratamiento más cortos y mejores perfiles de seguridad que ketoconazol y griseofulvina. En este trabajo, se revisa y evalúa el conocimiento actual de la patogenia, diagnóstico y tratamiento de la onicomicosis con estos nuevos agentes.
ONICOMICOSIS
Definición e impacto clínico
"Onicomicosis" se refiere tradicionalmente a una infección nondermatophytic de la uña, pero ahora se utiliza como un término general para referirse a cualquier infección de las uñas por hongos ( 63 ) (tinea unguium describe específicamente una invasión dermatofitos de la superficie de la uña). A pesar de la apariencia claramente enferma asociado con esta condición, la onicomicosis es demasiado a menudo considerado como un mero problema estético de relativamente menor importancia que no vale la pena el esfuerzo para resolver. Esta creencia puede haber sido apoyado por los efectos adversos y cursos de larga dosificación asociados con algunos de los agentes antifúngicos anteriores.
De hecho, la onicomicosis puede tener efectos negativos significativos sobre emocional, y el funcionamiento ocupacional social de los pacientes y puede, además, consumen una proporción considerable de dólares en la atención de salud. Los pacientes afectados pueden experimentar vergüenza en situaciones sociales y de trabajo, donde se sienten afectados o impuro, no están dispuestos a permitir que sus manos o los pies para ser visto. Los pacientes pueden temer que van a transmitir la infección a sus familiares, amigos o compañeros de trabajo, los miedos que pueden conducir a disminución de la autoestima y la evitación de las relaciones cercanas ( 55 ). Empleo sufre si los empleadores son reacios a contratar personas con uñas anormales, especialmente para trabajos tales como la manipulación de alimentos o el modelado o donde se requiere la interacción con el público. Una barrera más tangible para trabajar éxito es la incomodidad algunos pacientes la experiencia que les impide llevar a cabo tareas relacionadas con el trabajo, como de pie prolongada, escribir o escribir. Por último, la onicomicosis puede obligar a los trabajadores a tomar licencia por enfermedad periódica, un problema incluso para los pacientes tratados si la terapia es ineficaz y / o de larga duración. Esta falta de éxito, a su vez, puede hacer que los pacientes se sienten desanimados o incluso interrumpir el tratamiento, resignándose a desfiguración permanente y el malestar.
La onicomicosis en pacientes inmunodeprimidos, como los infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), puede plantear un problema de salud más grave ( 55 ). No sólo la infección difícil de tratar sirven como un recordatorio constante para el paciente de su propia condición se deterioró, pero existe la posibilidad de transferencia de un nivel muy alto título de hongos patógenos a otra persona.
Epidemiología y factores de riesgo
Dermatofitosis del estrato córneo, el cabello y las uñas son comunes, mientras que la infección de la dermis y el tejido subcutáneo por estos agentes es rara. Aunque las infecciones por dermatofitos son raramente mortal, su alta incidencia y prevalencia y la morbilidad asociada que sean un importante problema de salud pública.
Los informes relativos a la prevalencia de la onicomicosis son contradictorios, con estimaciones que van de 2 a 3% de la población estadounidense general a 13% de la población finlandesa macho. En una basada en la consulta externa reciente, encuesta transversal de 1.038 pacientes en una sala de espera clínica de dermatología en Cleveland, Ohio, confirmada por cultivo dermatofitos onicomicosis fue identificado en el 8,7% de la población total y en el 6,5 y el 13,3% de la femenina y masculina subgrupos, respectivamente (pacientes que se presentaron para la onicomicosis se excluyeron). Estas cifras son comparables a los de la población general de Finlandia (8,4%). Varios estudios han demostrado que la prevalencia de la onicomicosis aumenta con la edad. Por ejemplo, ninguno de los 200 sujetos finlandeses que eran menores de 20 años tenían onicomicosis pero casi el 24% de los mayores de 70 años o más tenían el trastorno. Del mismo modo, el 28,1% de los miembros de la cohorte de Ohio de 60 años o mayores fueron cultivo positivo para la onicomicosis, frente al 1,1 y el 2,9% para los mayores de 10 a 18 años y 19 a 30 años, respectivamente. Las razones para el aumento relacionado con la edad en la onicomicosis pueden incluir la mala circulación periférica, la diabetes, el trauma de uñas repetida, la exposición más larga a los hongos patógenos, la función inmune subóptima, la inactividad, o la imposibilidad de cortar las uñas de los pies o mantener un buen cuidado de los pies.
Como es el caso de los adultos, las tasas de prevalencia de la onicomicosis en los niños son muy variables: una reciente revisión de estudios sobre el tema en varios países fuera de América del Norte se enumeran las tasas de prevalencia varían entre 0% (Estados Unidos, Gales y Finlandia) hasta el 2,6% (Guatemala). Para obtener más información sobre la prevalencia de la onicomicosis en los niños de América del Norte, un estudio prospectivo se llevó a cabo de 2500 jóvenes (≤18 años) de los pacientes y sus familiares en Canadá y Estados Unidos. Las uñas de los sujetos fueron examinados para detectar signos de onicomicosis y se tomaron muestras para microscopía y cultivo directo. La onicomicosis fue diagnosticado en 11 niños (10 con las uñas afectadas, y 1 con las uñas afectadas), lo que indica una prevalencia de 0.44%; Sin embargo, 7 de estos niños habían sido remitidos para tratamiento de la onicomicosis o tinea pedis. Por lo tanto, la prevalencia de la onicomicosis en niños con diagnósticos primarios distintos de la onicomicosis o tinea pedis era 4 de 2500, o 0,16%. Las razones de esta disminución de 30 veces en la prevalencia de la onicomicosis en los niños con respecto a los adultos pueden incluir la exposición a hongos reducida porque se dedica menos tiempo en ambientes que contienen agentes patógenos; más rápido crecimiento de las uñas; superficie de la uña más pequeña para la invasión; y una menor prevalencia de tinea pedis.
El contacto con la fuente de la infección constituye un factor de riesgo; por ejemplo, Trichophyton verrucosum comúnmente infecta a los rostros de los agricultores que se inclinan contra sus vacas, ya que ellos (la leche 64 ). No hay duda de que varios factores únicos para la vida moderna han dado lugar a un aumento de la prevalencia de la onicomicosis. Estos incluyen el uso de zapatos, especialmente los zapatos de moda apretados, de tacón alto; el aumento del uso de un gran número de personas de los espacios húmedos tales como vestuarios y gimnasios; la disminución de la salud de la población americana de envejecimiento, y el aumento del número de pacientes inmunocomprometidos a través de la enfermedad (por ejemplo, infección por el VIH) o agentes terapéuticos (por ejemplo, terapias inmunosupresoras asociadas con el cáncer o el cuidado postrasplante, y el uso extensivo de antibióticos de amplio espectro). Otros factores que aumentan el riesgo de la onicomicosis son traumatismo directo en la uña, incluyendo la que resulta de ciertos trastornos de tics (por ejemplo, morderse las uñas).
DERMATOFITOS Y ONICOMICOSIS
El término "dermatofitosis" se utiliza para describir la infección por miembros de los géneros Microsporum , Trichophyton y Epidermophyton . Las especies que con mayor frecuencia causa la onicomicosis en América del Norte y partes de Europa son T. rubrum , T. mentagrophytes y Epidermophyton floccosum : las dos primeras especies son mucho más frecuentemente implicados que E. floccosum. Las infecciones de la piel, uñas y cabello mediante moldes nondermatophytic como Scytalidium y Scopulariopsis se denominan "dermatomicosis." dermatofitos representan la mayoría (90%) casos de onicomicosis de las uñas de los pies y al menos 50% de las infecciones de uñas.
Ambos dermatofitos y nondermatophytes, especialmente Candida albicans , se han identificado como únicos agentes etiológicos de la onicomicosis; sin embargo, la incidencia de verdaderas infecciones mixtas (causada por dermatofitos más nondermatophytes) es difícil determinar con precisión y se analiza en detalle a continuación.
Los dermatofitos son hialinas septadas moldes. Las hifas del micelio de estos organismos penetrar en el estrato córneo de la piel y las uñas. Las células fúngicas fabrican proteasas keratinolytic, que proporcionan un medio de entrada en las células vivas. Algunas especies de dermatofitos, que básicamente son saprofitos del suelo que han adquirido la capacidad de digerir los desechos de queratina en el suelo, han evolucionado para ser capaces de parasitando tejidos queratínicas de animales.
Las familias que incluyen muchos de los hongos keratinolytic conocidos son el arthrodermataceae y Onygenaceae en el phylum Ascomycota. Los miembros de estas familias son homogéneos con respecto a la apariencia, la fisiología, taxonomía, antigenicidad, requisitos básicos de crecimiento, la infectividad, y las enfermedades que causan. Algunos, como Microsporum canis y T. mentagrophytes , tiene afinidad por la queratina de los animales y los seres humanos, mientras que otros son más especializados para un anfitrión animal particular .
La variabilidad con respecto al microorganismo causante es a la vez geográfica y, dentro de una región determinada, temporal. Debido a que los organismos que causan la enfermedad clínicamente aparente tienden a recibir la mayor atención, patógenos cuya invasión conduce a difíciles de detectar la enfermedad puede estar presente en una región, pero son menos propensos a ser identificados . Por el contrario, los patógenos que causan signos fácilmente aparentes y síntomas tienden a ser identificados y su prevalencia es probable que se indique lo contrario. De este modo, porque los informes durante la década de 1970 se centraron principalmente en infecciones del cuero cabelludo, T. violaceum fue el dermatofito más frecuentemente aislado durante esa década en Europa, aunque T. tonsurans es el agente principal de la tiña de la cabeza en los Estados Unidos y está surgiendo en Europa.
Cambios en el tiempo dentro de una región en la prevalencia de las especies de dermatofitos particulares también son comunes: aunque M. audouinii y M. canis fueron las causas más comunes de infección del cuero cabelludo en el oeste y el Mediterráneo Europa hace 50 a 100 años, tiña de la cabeza se ha reducido la incidencia en Europa Occidental y, cuando está presente, es causada principalmente por M. canis o T. violaceum. Del mismo modo, M. audouinii y M. canis fueron las principales causas de la tiña de la cabeza en los Estados Unidos a principios de este siglo; este papel ha sido tomado por T. tonsurans. Otro cambio que se ha producido en los últimos años es la creciente prevalencia de la dermatofitosis del pie (tinea pedis) y uñas (tinea unguium) y disminución de la prevalencia de infecciones del cuero cabelludo.
TERMINOLOGÍA CLÍNICA
Como en muchas áreas de la medicina, la terminología clínica que sirve para designar infecciones dermatofitos evolucionado antes de un conocimiento preciso acerca de la causalidad o fisiopatología. Tiña ("un gusano roer") o "tiña", un término derivado de la aparición de las lesiones cutáneas características en esta dermatofitosis común, afecta el cuero cabelludo (tinea capitis), piel lampiña (tinea corporis), la ingle (tinea crural), uñas (tinea unguium), pies (tinea pedis), barba (tiña de la barba), y de la mano (manuum pedis). Otros dermatofitosis se nombran por su apariencia, como favosa tinea (favus, o en forma de panal debido a T. schoenleinii ) o tiña imbricada ("compuesto de partes superpuestas"; tiña debido a T. concentricum ).
ANATOMÍA DEL CLAVO
Una revisión de la anatomía de la unidad de uña y el proceso de crecimiento de las uñas puede ser útil en la comprensión de la patogénesis de hongos dermatofitos en la unidad de uña. Un diagrama de la unidad de uña se presenta en la Figura Figura 1 1. Se compone de las siguientes estructuras: proximal y lateral pliegues, la cutícula, la matriz, placa de la uña (comúnmente llamado la uña), lecho de la uña, y hiponiquio. La cutícula es la capa córnea de la pliegue ungueal proximal; consta de estrato córneo modificado y protege la matriz de la uña de la infección. La matriz de la uña es el centro de crecimiento de la uña. A medida que la uña crece, las células de la matriz de brecha de uñas, se diferencian, y queratinizan y se incorporan a la superficie de la uña. La parte distal, visible de la matriz se ve como una "media luna" y se denomina lúnula. La matriz se extiende aproximadamente 5 mm proximal debajo del pliegue ungueal proximal. La superficie de la uña es la mayor estructura de la unidad ungueal y crece deslizando hacia delante sobre el lecho de la uña, con lo cual el extremo distal quede libre de la uña. El hiponiquio, el componente más distal en el lecho de la uña, se compone de epidermis que incluye una capa granular similar a la observada en plantar y las superficies palmares. Las uñas crecen a una tasa de 2 a 3 mm por mes, y uñas de los pies crecen a una velocidad de 1 mm por mes. Por lo tanto, se tarda unos 6 meses para reemplazar una uña, y entre 12 y 18 meses para reemplazar una uña del pie. Esta tasa de crecimiento se redujo a menudo en la presencia de enfermedad vascular periférica y la onicomicosis y en los ancianos .
